Livets store dilemma

Abort og fosterdiagnostik - selvstændighed og sammenhæng

Provokeret abort og fosterdiagnostik er i mange tilfælde selvstændige foreteelser, som rummer deres egne etiske problematikker. For abortens vedkommende eksempelvis spørgsmålet om, hvad der er kriteriet for menneske-værd og hvornår et foster eventuelt måtte besidde et sådant.

For fosterdiagnostikkens vedkommende drejer det sig på det nuværende stadium bl.a. om omkostningerne i form af beskadigede fostre som følge af selve undersøgelsen i forhold til de skader, som kan afsløres ved samme undersøgelse.

Alligevel viser det sig, at fosterdiagnostikken i praksis er så snævert forbundet med provokeret abort, at også den etiske vurdering af de to fænomener i høj grad er sammenhørende.

Medens begrebet provokeret abort (abortus provokatus) forudsættes alment kendt, kan en nærmere præcisering af fosterdiagnostik (prænatal diagnostik) måske være på sin plads. Ved fosterdiagnostik forstår man metoder til på fosterstadiet at afsløre arvelige og kromosombaserede sygdomme og misdannelser.

Også en række andre oplysninger om fosteret kan imidlertid indhentes ved hjælp af fosterdiagnostik. Blandt de hyppigst anvendte metoder er fostervandsprøve, moderkagebiopsi (undersøgelse af væv fra moderkagen), ultralydsscanning samt blodprøver (jf. Lars Østnor, Liv, Helse og Død s. 64).

Normalt tilbydes fosterdiagnostik til gravide over 35-års alderen samt til gravide med arvelig sygdom i egen eller i mandens familie.

Provokeret abort har ikke nogen nødvendig sammenhæng med prænatal diagnostik, idet kun ca 1% af samtlige provokerede aborter sker på baggrund af fosterdiagnostik (jf. Ellen Kappelgaard, Ved livets begyndelse s. 47).

Og som nævnt synes heller ikke fosterdiagnostik umiddelbart at have nogen nødvendig sammenhæng med provokeret abort. Den prænatale diagnostik kan jo udføres med andre motiver end at foretage abort i tilfælde af fund af alvorlige handicap.

Blandt disse andre motiver kan nævnes: Fastsættelse af fødselstidspunkt og elementær nysgerrighed eksempelvis m.h.t. om det er pigenavne eller drengenavne, man skal diskutere i den lille familie. Men også beroligelse af forældre, der har mistanke om fejl hos fosteret.

Forældres ønske om i givet fald i god tid at vænne sig til tanken om en tilværelse med et handicappet barn. Håbet om at kunne foretage en behandling af barnet allerede på fosterstadiet eller umiddelbart efter fødselen m.m.

Men formålet med fosterdiagnostikken er alligevel snævert forbundet med provokeret abort, idet prænatal diagnostik i altovervejende grad sker med henblik på at kunne foretage abort i tilfælde af, at fosteret er uhelbredeligt sygt, altså selektiv abort.

Og sådan var det tilsyneladende også oprindelig tænkt fra lovgivningsmagtens side. Af den betænkning fra 1977, som lå til grund for retningslinierne for foretagelsen af fostervandsprøver, fremgår det, at formålet er at "skabe mulighed for at forebygge fødsel af børn med medfødt sygdom eller misdannelser gennem tilbud om abort til kvinder, hvis fostre findes at være abnorme". (Citeret fra Svend Andersen, Etiske problemer ved genetisk forskning s. 280. Dette antydes også i Scocozza, Patienthåndbogen s. 28).

I den forbindelse må det dog også nævnes, at fosterdiagnostik i visse tilfælde kan have den modsatte effekt, nemlig at fostre ikke aborteres fordi undersøgelsen viser, at de mod forventning var uden handicap.

Forholdet mellem provokeret abort og fosterdiagnostik kan altså sammenfattes således, at kun en forsvindende lille del af de provokerede aborter sker på baggrund af fosterdiagnostikkens fund af handicap. Modsat gælder, at fosterdiagnostikken i altovervejende grad sker med henblik på at kunne foretage abort i tilfælde af fund af handicap.

Den etiske problematik i forbindelse med fosterdiagnostik er dermed knyttet tæt sammen med abortspørgsmålet idet man forudsætter, at opdagelse af alvorlige defekter eller sygdomme efterfølges af abort.

Holdningen til abort bliver dermed afgørende for synet på fosterdiagnostik. Den etiske problematik består ikke mindst i spørgsmålet: Findes der handicap, som berettiger til abort, og i givet fald hvilke? Eller må vi i alle tilfælde afvise abort?

Den primitive og den humane abort

Set fra en bestemt vinkel kan abort efter forudgående fosterdiagnostik, hvor der er blevet påvist mere eller mindre alvorlige defekter, synes mere rimelig, mere human end den primitive provokerede abort, hvor fosteret under alle omstændigheder ønskes fjernet.

Selvom der vel også i forbindelse med det, som jeg her betegner som den primitive abort, i de fleste tilfælde kan anføres mere eller mindre gode grunde til, at det ikke ville være godt for barnet at blive født, bliver sådanne argumenter ofte fremført med større vægt, når der er tale om selektiv abort, abort på baggrund af fund af handicap.

Det er jo ikke børn generelt, man ønsker at undgå, kun syge eller handikappede børn. I visse tilfælde ligger det underforstået, at man når det kommer til stykket blot gør disse fostre/børn en tjeneste ved at abortere dem.

Denne vurdering af abort efter fosterdiagnostik som human er dog ikke uden videre indlysende. I mange tilfælde vil det formentlig være vanskeligt at sondre mellem hensynet til barnet og udsigten til som forældre (og samfund) at blive lettet for en byrde ved at vælge abort.

Og vi kan umiddelbart forstå sådanne forældre.

Vi drømmer alle om raske og fuldt udviklede børn. Fosterdiagnostikken med efterfølgende abort kan derfor i lige så høj grad ses som udtryk for en generel uvilje hos det moderne/postmoderne menneske mod at se ufuldkom-menhed, lidelse og forgængelighed i øjnene som udtryk for tilværelsens vilkår end som udtryk for hensyn til barnet.

Den antydede motivsammenfletning (omsorg for barnet, fritagelse for en byrde) sætter også abort efter fosterdiagnostik ind i et videre perspektiv hvad menneskesynet angår. Der er nemlig snarere tale om en elitær end om en human tankegang.

Humanismen bygger jo i høj grad på tanken om alle menneskers lighed, hvilket bl.a. udmønter sig i idealet om at beskytte de svage. Det, som man via fosterdiagnostik stræber efter, er det stik modsatte, nemlig det perfekte menneske på bekostning af lighedstanken, på bekostning af de svage.

Der fornemmes således en sammenhæng mellem fosterdiagnostikkens frasortering af handicappede børn og genforskningens forhåbninger om at kunne skabe tilnærmet fuldkomne individer. Den humane abort er, når alt kommer til alt, lige så inhuman, lige så primitiv som den primitive abort.

Men på trods af, at der kan være grund til at se kritisk på de motiver, som gør sig gældende ved abort efter fosterdiagnostik, er der utvivlsomt også tilfælde, som gør den etiske argumentation mere kompliceret end det er tilfældet ved den primitive abort.

Vurdering af abort og fosterdiagnostik med udgangspunkt i en kristen tilværelsesforståelse

Jeg vil i min etiske vurdering af dette problemkompleks tage udgangspunkt i en kristen tilværelsesforståelse. Det gør nogle bestemte overvejelser og prioriteringer nærliggende.

Det kristne menneskesyn

Det er karakteristisk, at den holdning til mennesker, som vi møder hos Jesus, ikke er bestemt af deres evner eller sociale status. Det er spædbørn, som fremhæves som prototypen på dem, der kommer ind i Guds rige (Luk 18,17). Det er toldere og syndere, som Jesus omgås (Matth 11,19). Det er spedalske, som Jesus helbreder (Mark 1,40ff.; Luk 17,11ff.).

Dermed tager Jesus en tråd op, som går tilbage til Det gamle Testamente, hvor det også var samfundets svageste, som israelitterne især skulle tage sig af: den fremmede, enken og den faderløse. Hertil kan føjes en række ofte anførte eksempler på, at fosteret er et individ, som Gud kan have et forhold til (Ps 139,16; Jer 1,5; Gal 1,15; jf. Luk 1,15; 1,41 og 1,45).

Disse iagttagelser afspejler et af de mest fremtrædende aspekter ved det bibelske og kristne menneskesyn, nemlig at mennesket er skabt i Guds billede, og at ethvert menneske derfor qua menneske har fuldt menneske-værd. Det menneskesyn, som her kommer til udtryk, afviser dermed enhver graduering af menneskeværdet og står således tydeligt i modsætning til en egenskabsbaseret opfattelse af menneskeværdet.

I det lys tyder det på, at jo svagere et individ er, jo stærkere er man ud fra en bibelsk tankegang forpligtet på at beskytte vedkommende. For fosterdiagnostikkens vedkommende peger det i retning af, at intet handikap kan være så alvorligt, at det berettiger til abort.

Deontologisk eller teleologisk etik

På spørgsmålet: Hvad gør en handling til en god handling? findes der historisk set to hovedtyper af svar: den deontologiske og den teleologiske type. Den deontologiske type svarer, at en handling er god, når den lever op til en bestemt norm eller regel. Den deontologiske type benævnes derfor også ofte regeletik. Kant er den mest kendte repræsentant for den deontologiske etiktype.

Den teleologiske type svarer derimod, at en handling er god, når den har et godt formål eller får gode konsekven-ser. En kendt udgave af denne type er utilitarismen med dens målsætning om den størst mulige lykke for det størst mulige antal mennesker.

Der er nu udbredt enighed om, at både den bibelske og den kristne etik historisk set primært har været deontologisk præget. Det er bud, Det dobbelte Kærlighedsbud og De ti Bud, som har stået i centrum for Bibelens etik og for den kristne etik.

Det gælder også den lutherske etik, hvor De ti Bud via Luthers katekismer har spillet en fremtrædende rolle. Dette udelukker ikke, at man også fra tid til anden har vurderet konsekvenser og målsætninger. Men generelt har man været af den overbevisning, at en overholdelse af de bibelske bud var godt både for det enkelte menneske og for samfundet, altså fik gode konsekvenser.

Hvis vi lader os vejlede af dette grundlæggende deontologiske præg betyder det, at også spørgsmålet om abort og fosterdiagnostik i første række skal vurderes på basis af de relevante bud. Konkret drejer det sig om Det femte Bud: "Du må ikke begå drab" og Det dobbelte Kærlighedsbud.

Jesus giver som bekendt udtryk for en klar prioritering af disse bud. Budet om kærlighed til Gud er "det største og det første bud" og "hele loven og profeterne" hviler på Det dobbelte Kærlighedsbud (Matt 22,40). Nu er der grund til at mene, at de ti bud på de enkelte livsområder udfolder, hvad der bibelsk set forstås ved kærlighed. Det betyder for det femte buds vedkommende, at det generelt er udtryk for kærlighed at undlade at slå ihjel.

For fosterdiagnostikken må det både betyde et kraftigt spørgsmålstegn til risikobetonede undersøgelsesmetoder og til udførelse af abort på baggrund af fund af handicap.

Både det kristne menneskesyn og en deontologisk præget kristen etik peger altså i samme retning hvad abort og fosterdiagnostik angår.

De forskellige metoders fordele og ulemper

Til en etisk vurdering af fosterdiagnostikken hører både en vurdering af de enkelte metoders indbyggede risiko og en vurdering af det hensigtsmæssige i at anvende dem for personer, der ikke ønsker abort.

Hvad angår risikoen ved de enkelte undersøgelsesmetoder er der ikke påvist direkte risici ved ultralydsscanning. Men eventuelle langsigtede bivirkninger debatteres fortsat (Scocozza, Patienthåndbogen s. 28). Fostervandsprø-ven medfører derimod i et af hundrede tilfælde ufrivillig abort, og ved moderkagebiopsi er risikoen for ufrivillig abort en smule større.

Men formentlig vil man i fremtiden kunne formindske denne risiko ved at finde nye metoder eller ved forfinelse af de allerede eksisterende.

Er man i udgangspunktet imod abort, må det allerede på grund af den ikke ubetydelige risiko for ufrivillig abort, som fostervandsprøver og moderkagebiopsi indebærer, være problematisk at anvende eller anbefale disse metoder. Denne indvending rammer imidlertid ikke ultralydsscanning som metode.

Er man i udgangspunktet imod abort, kan man endvidere spørge, hvad hensigten skulle være med at benytte sig af fosterdiagnostik. Af sundhedsvæsenet motiveres fosterdiagnostik jo primært med at kunne foretage abort i tilfælde af fund af handicap. Det kan derfor som abortmodstander være vanskeligt at få øje på en fornuftig begrundelse for fosterundersøgelser.

Vedrørende ultralydsscanning møder vi dog forskellige holdninger hos danske abortmodstandere. Mølgaard skriver: "Man vil her i sjældne tilfælde afsløre misdannelser, men det væsentligste formål er at se, om barnet trives godt, om fødselstidspunktet er rigtigt beregnet, og at afsløre, hvor moderkagen (placenta) ligger. Disse ting er væsentlige for den optimale behandling af den gravide og for den sikrest mulige fødsel. Jeg mener derfor ikke, at der er grund til etiske betænkeligheder med hensyn til ultralydsscanning." (Mølgaard, Ved livets begyndelse s. 20).

Ellen Kappelgaard peger derimod på, at formålet også her er at lede efter "fejl" hos fosteret. Desuden er det betænkeligt, at scanningen efter misdannelser ofte sker så sent som i 17.-18. svangerskabsuge. (Kappelgaard, Ved livets begyndelse s. 47).

Sammenfattende betyder disse overvejelser, at jeg generelt vil fraråde abortmodstandere at få foretaget fosterdiagnostik med eventuel "dispensation" til ultralydsscanning.

Gode grunde til at foretage abort af fostre med alvorlige handicap

Med udgangspunkt i en kristen tilværelsesforståelse har vi fra to synsvinkler, det kristne menneskesyn og den kristne etiks deontologiske præg, nærmet os den konklusion, at fosterdiagnostik ikke kan afsløre handicap, som berettiger til abort.

Spørgsmålet må nu rejses, om denne foreløbige konklusion kan holde til en nærmere granskning. Eller er den udtryk for et principrytteri og et abstrakt ræsonnement, som ser bort fra de problemer, som de nærmest involverede, fosteret/barnet og familien, i den konkrete situation kommer til at befinde sig i?

Dette kan bl.a. belyses ved at fokusere på nogle af de argumenter, som fremføres for netop dette synspunkt.

Niekerk henviser i sin bog Teologi og bioetik til tre grupper af grunde, der ofte benyttes til at legitimere abort af uhelbredeligt syge fostre:

1. Forhindring af et lidelsesfuldt liv for barnet selv.
2. Forhindring af alvorlig belastning af familien.
3. Hensynet til samfundets vel, økonomisk såvel som arvemæssigt.

Medens det kan være vanskeligt at tillægge den sidste grund nogen afgørende vægt, hvilket jeg afslutningsvis vil uddybe nærmere, har de to første argumenter for mig at se større tyngde.

Hvad argument 2 angår er det givet, at fødsel af et måske svært handicappet barn som regel vil medføre en alvorlig belastning af familien. Men vi har også erfaring for, at mange familier besidder uventede ressourcer når der på anden vis opstår alvorlig og vedvarende sygdom.

Og der findes adskillige eksempler på familier, som har givet udtryk for, at et handicappet barn tilførte familien positive menneskelige værdier.

Hertil kommer, at vort samfund er rigt på ressourcer, som kan og bør anvendes til at lette situationen for en betrængt familie.

Der kan i denne forbindelse også være grund til at pege på muligheden af, at personer, som i udgangspunktet ved, at de i en bestemt henseende befinder sig i en risikogruppe, på forhånd gør op med sig selv, at de i givet fald vil tage sig af et handicappet barn, eller at de vil afstå fra selv at få børn og eventuelt adoptere et. Dette alternativ må anbefales frem for den tredje mulighed, nemlig at undfange et barn og så abortere det, hvis det viser sig at være defekt, "graviditet på prøve".

Problemet koncentreres derfor om argument 1. Gives der så alvorlige handicap, at de må antages at forårsage en så stor lidelse for barnet, at det bør aborteres? Spørgsmålet afslører en vis slægtskab med eutanasi / medliden-hedsdrab-problematikken.

Personligt er jeg meget i tvivl.

På den ene side synes jeg godt, at jeg kan forestille mig handicap af en sådan dimension, at det vil være mest barmhjertigt at abortere et foster, eksempelvis ved rygmarvsbrok og manglende udvikling af hjernen (anencefa-li).

På den anden side vægrer jeg mig ved at give accept til at slå værgeløst menneskeligt liv ihjel. Og netop i vore dage har vi større muligheder end nogen sinde før for at afhjælpe lidelse og smerte og måske endog i fremtiden mulighed for at helbrede sygdomme, som i dag forekommer håbløse. Endelig står "glidebaneeffekten" ved at give afkald på et principielt og absolut nej til provokeret abort som en truende konsekvens.

Hvornår er et handicap alvorligt nok?

En anden tilgang til spørgsmålet får man, om man spørger: Hvilke handicap berettiger i givet fald til abort? Som svar på dette har man overvejet muligheden af at opstille en positivliste over de genetiske afvigelser eller sygdomme, som berettiger til abort. Mongolisme, Downs syndrom fremstår her for mange som et testtilfælde (Svend Andersen, Etiske problemer s. 287. Jf. Østnor, Liv, Helse og Død s. 64).

Man har også søgt på mere abstrakt vis at opstille kriterier for grunde, der altid er gyldige for abort, de diskutable grunde og de ikke acceptable grunde. (Jf. Kemp, Det uerstattelige s. 161f).

Der er dog en række faktorer, som gør den slags forehavender problematiske:

1. Diagnosens usikkerhed. I mange tilfælde vil man ikke ud fra den prænatale diagnose kunne forudsige sygdommens eller handicappets præcise karakter.
2. Fremtidige behandlingsmuligheder.
3. Forældreparrenes forskellige situation.
4. Grænsen mellem alvorlige og ikke-alvorlige defekter er flydende.

Hertil kommer, at den, der alligevel fødes med en alvorlig sygdom, personligt kan opleve sig som uønsket af samfundet, som en "smutter". Og det er sandsynligt, at den langsigtede virkning af fosterdiagnostik med efterfølgende abort bliver en ringere forståelse for handicappede, svage og gamle. Normalitetsbegrebet indsnævres.

Afsluttende overvejelser

Som nævnt er det etisk set problematisk, at fosterundersøgelsen (fostervandsprøven og moderkagebiopsien) indebærer en ikke ubetydelige risiko for ufrivillig abort. Men formentlig kan denne risiko minimeres ved yderligere forfinelse af undersøgelsesmetoderne. Den etiske grundproblematik i forbindelse med fosterdiagnostik bliver derfor, som jeg tidligere har formuleret den: Findes der handicap, som berettiger til abort, og i givet fald hvilke? Eller må vi i alle tilfælde afvise abort?

Fra en vis synsvinkel kan enhver formentlig se noget rimeligt i i ekstreme tilfælde at abortere visse svært handicappede fostre. Hvor grænsen så præcist skal gå, vil der givetvis være uenighed om. På den anden side finder vi det kristne menneskesyn som fremhæver, at ethvert menneske er skabt i Guds billede og derfor har uafkortet menneskeværd, et menneskeværd, som også må udstrækkes til at omfatte fosteret.

Hertil kommer den kristne etiks deontologiske præg, som medfører, at hovedvægten må lægges på, at det er kærligt at bevare liv. Det deontologiske resonnement indebærer implicit, at hvad enten det synes fornuftigt og rimeligt eller ej, må du "ikke begå drab".

Provokeret abort er under alle omstændigheder galt.

Konsekvensen af dette bliver, at man selv bør afholde sig fra at få foretaget fosterdiagnostik med eventuel undtagelse af ultralydsscanning, og at man tillige må fraråde andre det.

En overvejelse, som imødegår dette ræsonnement, går ud på følgende:

Kirken har i tilsvarende sammenhænge, hvor det drejede sig om liv overfor liv (moderens liv contra barnets i forbindelse med graviditet, tyranmordet m.m.), opereret med forestillingen om "det mindste onde".

I forlængelse af dette må man spørge: Kan handicap være så alvorlige, at abort bliver det mindste onde? Men i den konkrete problematik er der netop ikke tale om liv mod liv. Det er derfor ikke indlysende at parallelisere abort med de nævnte eksempler. Med nogen tøven vil jeg derfor fastholde det førnævnte synspunkt: Provokeret abort er under alle omstændigheder forkert.

Til støtte for denne ganske radikale konklusion kan fremføres en del overvejelser: Det må til enhver tid være de kristnes opgave at udgøre en profetisk røst, som uforfærdet fremholder kristendommens budskab. Og netop i vor tid er dette så meget mere påkrævet, som også kristne udsættes for en stærk påvirkning og let tager farve af omgivelserne - også i etiske spørgsmål. Et centralt anliggende må derfor være at søge at trække tilpasningens ånd og slør til side og forsøge klart at se, hvad de bibelske skrifters udsagn betyder for enhver aktuel problema-tik.

Afgørende er også, at vort samfund er rigt på økonomiske ressourcer, men på vej til at blive fattigt på solidaritet, ansvarlighed og ydmyghed. En fastholden ved ethvert fosters ret til at blive født drager nytte af samfundets rigdom og bidrager til at fastholde den vestlige verden og dens mennesker på solidariteten, ansvaret og ydmygheden. Mennesket er ikke Gud, derfor må det ikke gøre sig til herre over liv og død.

Det ligger tilsyneladende i menneskets natur - og er formentlig en konsekvens af menneskets skabelsesgivne forvalteropgave - at søge at nå stadig videre, at overskride stadig nye grænser i viden og beherskelse. Som et led i dette må også lægeverdenens tiltagende mulighed for at bekæmpe lidelse og sygdom ses.

Det kan derfor føles naturstridigt at måtte standse op og acceptere, at der er sygdom og lidelse, som ikke for enhver pris skal bekæmpes. Men netop i vor tid står mennesket (teknologien og videnskaben) på flere områder ved grænser, hvor omkostningerne ved at overskride disse grænser enten er uoverskuelige eller uacceptabelt høje.

Det er efter min vurdering bl.a. tilfældet, hvis vi dræber handicappede fostre for at kunne udnytte de menneske-lige og samfundsmæssige ressourcer til at gå videre i retning af det perfekte menneske, den fuldkomne menneskehed.(Andersen, Etiske problemer s. 281, påviser, at det samfundsøkonomiske aspekt allerede var stærkt inde i billedet i betænkningen fra 1977).

Generelt er viden ikke af det onde, men kan som regel benyttes til både godt og ondt. Men den viden, som fosterdiagnostikken kan bidrage med, får for mig at se primært uheldige konsekvenser. Det er tilfældet, når fosterdiagnostikken fører til abort, eventuelt på baggrund af usikre diagnoser eller ganske uetiske præmisser.

Men det er også tilfældet, når fosterdiagnostikken medfører en sjælsrystende samvittighedskonflikt hos et forældrepar, uanset om de ender med at beslutte sig for abort eller ej. Jeg vil derfor i forbindelse med fosterdiagnostik som nævnt anbefale en viden-retræte, en viden-afholdenhed.

Når man beskæftiger sig med normativ etik befinder man sig luthersk talt snarere på lovens end på evangeliets plan. Det gælder også beskæftigelsen med medicinsk etik. Her forsøger vi med al mulig forbehold for manglende erkendelse at gøre rede for, hvordan man kristeligt set bør handle.

Men kristendommens hovedsag er ikke etikken, ikke loven, ikke hvordan vi bør handle, men evangeliet om syndernes forladelse ved tro på Jesus Kristus for alle dem, der ikke handlede, som de burde. Denne kristendommens hovedsag har vi alle et påtrængende behov for at erfare, og den må også komme til udtryk overfor de mange, som af forskellige grunde har valgt en anden vej end den her anbefalede, når det gælder abort som følge af fosterdiagnostik.